L'embaràs i altres situacions de la vida

1. Patir una malaltia crònica

Per tal que la dona que pateix un problema de salut crònic pugui gaudir de l’embaràs, es recomana que planifiqui la gestació de manera que es produeixi en un moment en què la malaltia estigui estabilitzada. La gestant amb una malaltia crònica pot necessitar uns controls específics, però es pot beneficiar, com qualsevol altra dona, dels consells de l’equip de salut o dels grups de preparació per al naixement, el part i la criança.

Cal que la dona informi l’equip de salut especialitzat en la seva malaltia del desig gestacional, ja que serà l’encarregat d’assessorar-la sobre els canvis d’hàbits (la dieta, l’activitat física, el descans, la higiene postural, etc.) que l’ajudaran a aconseguir i mantenir l’embaràs.

En la majoria de casos, la gestant que té una malaltia crònica es considera una gestant de risc alt obstètric, per la qual cosa la visita preconcepcional és especialment important.

El seguiment de l’embaràs s’acostuma a fer a l’hospital, ja que la gestació de risc alt requereix un seguiment especial amb controls específics, segons la patologia o la malaltia crònica.

• Consells de salut: Alimentació i embaràs i les malalties cròniques

1.1 Problemes endocrinològics

• Malaltia tiroïdal
  
  La glàndula tiroide pateix una sobrecàrrega durant l’embaràs, per la qual cosa cal que la dona que pateix problemes de tiroide visiti l’endocrinòleg perquè li ajusti la medicació abans de la gestació. Avui dia, els fàrmacs per tractar els trastorns tiroïdals són compatibles amb l’embaràs.
  
  L’hipotiroïdisme té una importància especial, perquè pot provocar subfertilitat i infertilitat i augmenta el risc d’avortament durant el primer trimestre. Una de les causes de l’hipotiroïdisme és el dèficit de iode en la dieta, element imprescindible per a la fabricació d’hormones tiroïdals. Cal tenir en compte que, a partir de la 10a setmana d’embaràs, el fetus ja no depèn de les hormones tiroïdals maternes, sinó de la seva pròpia tiroide, per la qual cosa necessita una aportació suficient de iode que provingui de la ingesta materna. Això és especialment important en dones que pateixen hipotiroïdisme i en poblacions en què aquest problema de salut és endèmic i hi ha un índex d’hipotiroïdisme neonatal molt alt. Per això, es recomana que tota la població faci servir sal iodada i que totes les dones embarassades, tinguin o no problemes de tiroides, prenguin un suplement de iode.

• Diabetis mellitus
  
  La diabetis pot ser pregestacional o gestacional, si es detecta durant l’embaràs. També pot ser insulinodependent o no. En tots els casos es considera una gestació de risc alt. És convenient que les dones amb diabetis planifiquin el moment de la gestació per tal que els nivells de sucre a la sang estiguin al més equilibrats possible.
  
  Cal recordar que l’embaràs ja és un procés diabetogen per si mateix (augmenta el nivell de sucre a la sang), amb una certa resistència a la insulina. Uns nivells de sucre alts durant l’embaràs poden afectar negativament el fetus i la gestació, ja que comporten riscos d’avortament, de malformacions fetals i de mort.
  
  Les complicacions cròniques severes de la diabetis (nefropatia, retinopatia i cardiopatia) es consideren una contraindicació absoluta o relativa de la gestació, segons el tipus i la gravetat de la complicació, ja que l’embaràs pot agreujar els símptomes i, fins i tot, fer perillar la vida de la dona.
  
  L’endocrinòleg o la infermera especialista és qui ajuda la dona a ajustar la dieta, la insulina i l’activitat física al nou estat, amb l’objectiu d’evitar canvis sobtats en la glicèmia (hipoglicèmia o hiperglicèmia) i d’aconseguir un bon control metabòlic. Així, doncs, la dona fa el seguiment de l’embaràs amb l’obstetre, però també necessita un control proper de l’equip d’endocrí.
• Consells de salut: Diabetis

1.2 Problemes hepàtics i digestius

La gestació es caracteritza per un alentiment del trànsit intestinal que es deu a la relaxació de la musculatura del sistema digestiu i al desplaçament que pateixen els òrgans abdominals pel creixement uterí. Això fa que puguin empitjorar o descompensar-se els problemes de salut ja existents, com el restrenyiment, el reflux gastroesofàgic (el pas del contingut gàstric a l’esòfag), la pirosi (sensació de cremor a l’esòfag), la gastritis (inflamació de la mucosa gàstrica), l’úlcera gàstrica o els còlics hepàtics. El creixement uterí també produeix un augment de la pressió sobre el recte i pot provocar o agreujar les hemorroides, de manera que pot arribar a causar trombes.

En aquests casos, es recomanen canvis higienicodietètics i un tractament farmacològic (protectors gàstrics o antiàcids) o quirúrgic (en el cas d’hemorroides trombosades), si és necessari.

• Consells de salut: L’alimentació davant els trastorns propis de l’embaràs

1.3 Problemes cardiovasculars

Una altra característica de la gestació és la sobrecàrrega del sistema cardiocirculatori, a causa de l’augment de la volèmia (volum de sang circulant) i de la retenció de líquids als teixits.

• Cardiopaties
  
  Les cardiopaties fan que el cor hagi de treballar més. Així, doncs, la dona embarassada que pateix una cardiopatia ha d’estar al més estabilitzada possible. En els casos de cardiopatia greu (grau IV), l’embaràs està contraindicat. Si la cardiopatia és congènita, es recomana fer un estudi de diagnòstic prenatal precoç.

• Varius a les cames
  
  La dona amb varius a les cames pot veure agreujat el seu problema de salut. Durant la gestació, el retorn venós de les extremitats inferiors es veu afectat directament per l’augment de la pressió abdominal, a causa de l’increment del volum uterí, cosa que dificulta el retorn de la sang de les extremitats inferiors cap al cor. També poden aparèixer varius vulvars, que poden ser asimptomàtiques (sense molèsties) o molt doloroses. Cal valorar en cada cas la necessitat d’adoptar mesures físiques i d’higiene postural.

• Hipertensió
  
  La hipertensió en una dona gestant pot tenir conseqüències greus, tant per al fetus (per exemple, prematuritat i retard del creixement fetal) com per a la gestant. La dona embarassada que pateix hipertensió pot patir un agreujament del seu estat que pot provocar, durant el primer i el segon trimestre, l’avortament i arribar, fins i tot, a l’eclàmpsia (convulsions degudes a la HTA que es poden donar al segon i al tercer trimestre). És necessari mantenir la TA per sota de 140/90 mmHg, però sense arribar a baixar-la fins al punt que comprometi la circulació entre l’úter i la placenta (circulació uteroplacentària).
  
  Tant en el cas de la dona amb HTA crònica com en el cas de qui la pateix durant l’embaràs per primera vegada, la gestació es considera de risc alt i el consell preconcepcional passa per introduir canvis en la medicació i en els hàbits dietètics.

1.4 Problemes hematològics

Les dones que pateixen problemes hematològics tenen més risc d’avortament i de patir tromboembolismes (tamponament d’una vena). Per això, és convenient informar l’equip de salut del desig de quedar embarassada i dur un seguiment analític específic.

L’anèmia, l’alteració de la coagulació o la plaquetopènia (disminució en el nombre de plaquetes a la sang) influeixen en el part (poden fer que sigui vaginal o per cesària) i en el tipus d’analgèsia que cal utilitzar (per exemple, l’alteració de la coagulació és una contraindicació per a l’analgèsia epidural).

1.5 Problemes respiratoris

La dona amb problemes respiratoris pot veure agreujat el seu estat, sobretot a partir de la 24a setmana, a causa de la compressió pulmonar provocada pel desplaçament de les vísceres abdominals. La dispnea (dificultat respiratòria) i la sensació de cansament poden augmentar significativament i veure’s agreujades per l’anèmia i per l’edema (inflamació) de la mucosa nasal propis de l’embaràs.

Les dones asmàtiques, normalment, poden continuar el seu tractament habitual durant el període preconcepcional i durant la gestació.

1.6 Problemes musculoesquelètics

L’embaràs provoca una sèrie de canvis en l’estàtica de la dona. Aquests canvis poden agreujar lesions cròniques com la lordosi (curvatura excessiva de la porció lumbar de la columna) o l’escoliosi (desviació lateral de la curvatura normal de la columna) i provocar dolor i ciàtica.

1.7 Problemes urinaris

La bacteriúria asimptomàtica és una infecció d’orina que pot passar desapercebuda en la dona gestant. Si té problemes renals o urinaris previs, pot arribar a desenvolupar una pielonefritis aguda (inflamació dels ronyons i dels urèters a causa d’una infecció d’orina o d’una obstrucció ureteral o renal) amb conseqüències greus, com ara l’amenaça de part prematur (APP).

1.8 Problemes neurològics

L’abordatge de la gestació en les dones amb problemes neurològics depèn del tipus de trastorn, del grau d’afectació i de l’estadi de la malaltia. No totes les malalties neurològiques afecten la gestació, però algunes augmenten el risc de complicacions fetals i maternes.

• Epilèpsia
  
  Els tractaments anticonvulsivants interfereixen en l’absorció d’àcid fòlic, per la qual cosa cal augmentar la dosi preconcepcional de 0,4 mg/dia, que es dóna en gestacions normals, a 5 mg/dia. Cal canviar la medicació habitual per a l’epilèpsia o suspendre-la, ja que els anticonvulsivants són teratògens (poden provocar malformacions fetals). També cal tenir en compte que les crisis parcials i les absències no afecten el fetus, però sí que l’afecten les convulsions, que poden comportar conseqüències greus també per a la mare.

• Cefalea (migranya)
  
  Les cefalees acostumen a millorar durant el segon i el tercer trimestre, excepte les d’origen tensional. Cal saber que la dona gestant que pateix cefalea pot fer tractament mèdic amb paracetamol o analgèsics més potents sense perjudici per a l’embaràs ni per al fetus. També és important que la dona conegui les alternatives no farmacològiques, com les teràpies complementàries: el ioga, les tècniques corporals, etc.

1.9 Problemes psíquics

L’embaràs és un període en què empitjoren sensiblement els símptomes dels trastorns psíquics, ja que, sovint, la dona ha de renunciar a la medicació habitual; a més, els canvis fisiològics propis de la gestació i del part també poden induir a un agreujament dels símptomes. El període de risc màxim és el puerperi: durant l’embaràs, disminueixen els símptomes de malalties com l’esquizofrènia o el trastorn bipolar, però s’agreugen en el puerperi, de manera que augmenta el risc de patir depressió puerperal.

1.10 Càncer

La gestació no agreuja ni minimitza els processos cancerosos, excepte en el cas del càncer de pit i el melanoma. Si el diagnòstic i el tractament s’han fet durant el període periconcepcional o durant el primer trimestre de l’embaràs, cal tenir en compte que la radioteràpia és altament teratògena (pot provocar Consells abans de la gestació al fetus). Cal avaluar el risc que implica per a la dona l’endarreriment de la teràpia anticancerosa fins al postpart, i, per al fetus, els riscos que impliquen tractaments com la hormonoteràpia, la quimioteràpia o la cirurgia.

• Consells de salut: Càncer

1.11. Infeccions

Les infeccions poden ser produïdes per virus, bacteris, protozous, plasmodis i fongs.

• Hi ha un grup de malalties infeccioses, anomenades TORCH (toxoplasmosi, rubèola, citomegalovirus i herpes), amb diversos agents causals, però amb característiques similars pel que fa als efectes sobre el fetus. Les TORCH tenen les característiques següents:

  - Són asimptomàtiques o lleus per a la dona;
  - Afecten el fetus de manera variable;
  - Causen endarreriments en el creixement uterí;
  - Causen seqüeles cròniques irreversibles;
  - Es poden diagnosticar amb una analítica.
  
  L’afectació fetal de la infecció depèn del moment de la gestació en què es produeix la infecció i del tipus de microorganisme. La transmissió es produeix a través de la placenta, durant la gestació, o bé a través del canal del part.

Cal tenir en compte, sobretot, les malalties de transmissió sexual i fer atenció a les dones amb problemes immunològics de base, per aconsellar-les i poder incidir, més concretament, en la prevenció de les malalties infectocontagioses.

• Infecció per VIH
  
  Amb un bon control de les mares infectades pel VIH i amb els tractaments actuals, la probabilitat de transmissió de la malaltia al nadó és molt baixa.
  Aquestes gestants cal que siguin controlades per un equip de professionals experts.
   

1.13. Problemes dermatològics

Durant la gestació, també es produeixen canvis a la pell, que poden ser temporals, com l’augment de la quantitat de pèl facial o l’aparició d’acne, o definitius, com les estries. Hi ha algunes malalties de la pell o dermopaties pròpies de l’embaràs que causen l’aparició de taques o dermatitis, normalment amb pruïja (picor), que desapareixen després del part.
 

"Malaltia crònica", d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES, amb modificacions realitzades pel Servei de Ginecologia i Obstetrícia de l'Hospital de Sabadell

2. Activitat laboral de risc

El risc en l’activitat laboral és un dels aspectes que es valora durant la visita preconcepcional o en la primera visita de seguiment de l’embaràs. Existeix una normativa específica que regula l’exposició de la dona gestant a agents de risc en l’activitat laboral i que estableix els criteris de valoració dels riscos següents.

• Agents teratogènics. Alguns fàrmacs, les radiacions, els gasos anestèsics, el CO₂, els pesticides, els productes químics, el fum i la pols poden tenir efectes teratògens.
• Postures i càrregues de pesos. La bipedestació durant tres hores o més augmenta el risc de prematuritat. A més, pot agreujar la presència de varius. Carregar més de 3 kg augmenta el risc de dolor dorsolumbar, sobretot en condicions antiergonòmiques i de forma repetitiva. Es desaconsellen les activitats extremes a partir del 5è mes (esports de competició, dansa, etc.).
• Treball nocturn. Es considera treball nocturn la jornada laboral que es desenvolupa entre les 22 h i les 7 h. Encara que els efectes negatius de la nocturnitat sobre la gestació no són clars, es desaconsella que la dona embarassada treballi en aquest horari.
• Agents infecciosos. No s’aconsella exposar-se a agents infecciosos com la rubèola, el citomegalovirus, l’hepatitis B, el toxoplasma, l’herpes o la sífilis.
• Temperatures extremes. La normativa laboral estableix que la temperatura òptima per treballar és entre 17 ºC i 27 ºC, tot i que pot variar en funció del tipus d’activitat i de l’ambient on té lloc; també estableix el grau d’humitat i la velocitat de l’aire. La calor extrema (més de 36 ºC) augmenta clarament el risc de patir un avortament espontani. D’altra banda, una exposició continuada al fred pot tenir conseqüències negatives locals (entumiment, insensibilitat, dolor i congelació) o generals (pèrdua de concentració, confusió, descoordinació i hipotèrmia); així, doncs, els ambients laborals amb temperatures inferiors a 0 ºC afecten negativament l’embaràs .
• Soroll. Un ambient de treball amb més de 100 dB es considera sorollós. Exposar-se a un ambient d’aquest tipus pot provocar hipoacúsia i efectes sobre el sistema nerviós o cardiovascular. La dona embarassada no s’ha d’exposar a ambients de més de 80 dB a partir de la 20a o 22a setmana.
• Vibracions. L’exposició a vibracions durant l’embaràs augmenta el risc de despreniment de placenta, prematuritat i avortament espontani. La magnitud dels efectes de les vibracions depèn de la freqüència i de l’amplitud: com més amplitud, més efectes negatius sobre l’organisme i sobre l’embaràs.

"Activitat laboral de risc", d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES

3. Gestació gemel·lar i múltiple

L’embaràs de bessonada i l’embaràs múltiple, tant si són espontanis com aconseguits amb tècniques de reproducció assistida, són considerats, respectivament, de risc alt i molt alt. Es recomana fer el seguiment en centres hospitalaris especialitzats, ja que és necessari un control ecogràfic dels fetus més intens. En aquest tipus de gestacions, és normal que augmentin les manifestacions físiques típiques de l’embaràs, com els vòmits i les nàusees, a causa dels alts nivells de l’hormona de l’embaràs, i apareguin, precoçment, el restrenyiment, les hemorroides, la lumbàlgia, les varius, la dificultat respiratòria (relacionats amb l’augment del volum abdominal), la taquicàrdia (relacionada amb la sobrecàrrega cardíaca) i l’anèmia.

Les gestacions gemel·lars i múltiples tenen més incidència de complicacions maternes i fetals, com ara:

• avortament,
• part prematur,
• malaltia hipertensiva de l’embaràs,
• retard del creixement intrauterí,
• hemorràgia postpart,
• despreniment de placenta.

Les recomanacions en el part de bessons depenen, principalment, de l’estat de salut matern i fetal i de la col·locació dels fetus.

En un embaràs múltiple es recomana fer una cesària, però, avui dia, és una mesura que està en controvèrsia i es comença a valorar el part vaginal segons les característiques de cada gestació.

"Gestació gemel·lar", d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES

4. Viatjar embarassada

Viatjar, per plaer o per qüestions personals o professionals, és una activitat habitual en la vida de la dona, i viatjar embarassada és cada vegada més freqüent. Les precaucions que cal tenir en compte depenen del mitjà de transport, la distància i la destinació.

No està contraindicat en les gestants sanes amb un embaràs saludable ni viatjar en moto ni anar en bicicleta, encara que no són els mitjans de transport més recomanables.
 

"Viatjar embarassada", d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES